DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(Calon Dewan Pengawas dan Calon Direksi BUMD)

DATA PRIBADI
1. 	Nama lengkap 	: 	…..............................................................................
2. 	Nama panggilan 	: 	…..............................................................................
3. 	Tempat dan tanggal lahir 	: 	…..............................................................................
4. 	Agama 	: 	…..............................................................................
5. 	Alamat rumah 	: 	…..............................................................................
			……...........................................................................
			Telp.Rumah……………..  Kode pos …..…................
6. 	Alamat kantor 	: 	…..............................................................................
			………………….........................................................
			Telp.Rumah……………..  Kode pos……………..…...
7. Nama orang tua 	:	………………..….........................................................
8. Jml sdr kandung/angkat 	: 	………………..….........................................................
9. Status pernikahan 		: 	Belum menikah/Menikah/Bercerai*)
10.Nama istri/suami 	: 	….........................................................
11.Nama-nama anggota keluarga yaitu:
a. 	Orang tua kandung/tiri/angkat:
……….………………………………………………………………………………..……
……………….………………………………………………………………………..……
b. 	Anak kandung/tiri/angkat:
……….………………………………………………………………………………..……
……….………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………..……
c. 	Mertua:
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………..……
d. 	Menantu:
………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………..……
…….	.………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……

e. 	Suami/istri:
………………………………………………………………………………………..……
……….………………………………………………………………………………..……
f. 	Saudara kandung/tiri/angkat dari suami/istri:
……………………………………………………………………………………………
…….………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……
g. 	Saudara kandung/tiri/angkat:
…….………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……
h. 	Kakek kandung/tiri/angkat:
…….………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……
i. 	Cucu kandung/tiri/angkat:
……………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……
j. 	Saudara kandung/tiri/angkat dari orang tua:
…….………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……
…….………………………………………………………………………………..……
*) Coret yang tidak perlu

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tingkat	Tahun	Nama Institusi	Fakultas/ Jurusan	Lulus/ Gelar yang dicapai	
Sekolah Dasar					
Sekolah Menengah Pertama					
Sekolah Menengah Umum					
Akademi					
Perguruan Tinggi					
Pasca Sarjana					

PELATIHAN / KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI
Nama Pelatihan/ Kursus	Tahun	Penyelenggara	Lokasi	

				

RIWAYAT PEKERJAAN
Tahun	Perusahaan	Jabatan	Tanggung Jawab	Prestasi	Penghargaan	Total Aktiva/ Omzet	

							

PENGALAMAN SPESIFIK
(Uraikan pengalaman spesifik anda di tempat kerja yang yang dapat menggambarkan kemampuan anda dalam menangani situasi yang sulit).
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

Demikianlah Daftar Riwayat Hidup ini saya susun dengan sebenar- benarnya.

Magelang,        ……………

(Tanda tangan di atas meterai cukup)

……………………………………

SURAT PERNYATAAN
(Calon Dewan Pengawas PDAU dan Calon Direktur Utama PDAM Tirta Gemilang)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a 	:	
Tempat dan tanggal lahir 	:	
Agama 	:	
Alamat 	:	
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.	Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan komitmen mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku; 
2.	Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau penah dihukum atas tindak pidana; 
3.	Bersedia bekerja penuh waktu untuk melaksanakan tugas;
4.	Komitmen untuk memajukan dan mengembangkan (diisikan nama BUMDnya);
5.	Tidak pernah diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha dan perusahaan baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah maupun swasta;
6.	Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.
7.	Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi anggota Direksi dan Anggota Dewan Pengawas atau Anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit;
8.	Bersedia tidak menduduki jabatan/anggota Dewan Pengawas/Komisaris lebih dari 2 (dua) pada BUMD lainnya, BUMN dan atau Badan Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Dewan Pengawas;
9.	Bersedia tidak rangkap jabatan sebagai anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN dan/atau Badan Usaha Swasta atau dengan jabatan lain sesuai peraturan perundang-undangan dan/atau jabatan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan;
10.	Bersedia tidak menduduki jabatan dalam kepengurusan partai politik, anggota legislatif atau jabatan lainnya yang dapat menimbulkan benturan kepentingan;
11.	Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat ketiga menurut garis lurus maupun ke samping baik dengan anggota direksi lain dan/atau dengan anggota dewan pengawas;
12.	Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Magelang;
13.	Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direksi BUMD Kabupaten Magelang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah selaku Pemegang Saham, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
...........................................................
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000
.............................................
SURAT PERNYATAAN
(Calon Dewan Pengawas PD BPR Bank Bapas 69, Calon Dewan Pengawas PD BPR BKK Muntilan dan Direktur Operasional PD BPR Bank Bapas 69)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a 	:	
Tempat dan tanggal lahir 	:	
Agama 	:	
Alamat 	:	
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.	Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan komitmen mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku; 
2.	Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau penah dihukum atas tindak pidana; 
3.	Bersedia bekerja penuh waktu untuk melaksanakan tugas;
4.	Tidak pernah diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha dan perusahaan baik Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah maupun swasta;
5.	Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan.
6.	Tidak pernah dinyatakan pailit atau menjadi anggota Direksi dan Anggota Dewan Pengawas atau Anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perusahaan dinyatakan pailit;
7.	Bersedia tidak menduduki jabatan/anggota Dewan Pengawas/Komisaris lebih dari 2 (dua) pada BUMD lainnya, BUMN dan atau Badan Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Dewan Pengawas;
8.	Bersedia tidak rangkap jabatan sebagai anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN dan/atau Badan Usaha Swasta atau dengan jabatan lain sesuai peraturan perundang-undangan dan/atau jabatan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan;
9.	Bersedia tidak menduduki jabatan dalam kepengurusan partai politik, anggota legislatif atau jabatan lainnya yang dapat menimbulkan benturan kepentingan;
10.	Tidak mempunyai hubungan keluarga sampai derajat ketiga menurut garis lurus maupun ke samping baik dengan anggota direksi lain dan/atau dengan anggota dewan pengawas;
11.	Bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Magelang (khusus bagi Calon Direktur Operasional PD BPR Bank Bapas 69 ditambah pernyataan ini);
12.	Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direksi BUMD Kabupaten Magelang.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah selaku Pemegang Saham, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
...........................................................
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000
.............................................

SURAT PERNYATAAN
(Calon Direktur Operasional PD BPR Bank Bapas 69)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a 	:	
Tempat dan tanggal lahir 	:	
Agama 	:	
Alamat 	:	
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.	berkomitmen  untuk  mematuhi  ketentuan  dan  peraturan perundang–undangan yang berlaku khususnya di bidang perbankan dan mendukung kebijakan OJK; 
2.	tidak pernah dihukum karena terbukti melakukan tindak pidana berupa :
a.	tindak pidana di Sektor Jasa Keuangan yang pidananya telah selesai dijalani dalam waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum dicalonkan;
b.	tindak  pidana  kejahatan  yaitu  tindak  pidana  yang tercantum dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) dan/atau yang sejenis KUHP di luar negeri dengan ancaman hukuman pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih yang pidananya telah selesai dijalani dalam waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir sebelum dicalonkan; dan/atau 
c.	tindak pidana lainnya dengan ancaman hukuman pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih, antara lain korupsi, pencucian uang, narkotika/ psikotropika, penyelundupan, kepabeanan,  cukai,  perdagangan  orang,  perdagangan senjata gelap, terorisme, pemalsuan uang, di bidang perpajakan, di bidang kehutanan, di bidang lingkungan hidup, di bidang kelautan, dan perikanan, yang pidananya telah selesai dijalani dalam waktu 20 (dua puluh) tahun terakhir sebelum dicalonkan; 
dan tidak sedang dilarang untuk menjadi Pihak Utama yang antara lain tercantum dalam DTL;
3.	tidak memiliki kredit dan/atau pembiayaan macet;
4.	bukan merupakan pengendali, anggota Dewan Komisaris, atau anggota Direksi, dari badan hukum yang mempunyai kredit dan/atau pembiayaan macet;
5.	tidak pernah dinyatakan pailit dan/atau tidak pernah menjadi pemegang saham, pengendali, anggota Direksi, atau anggota Dewan Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan suatu perseroan dinyatakan pailit dalam waktu 5 (lima) tahun terakhir sebelum dicalonkan;
6.	tidak merangkap jabatan pada Bank dan/atau perusahaan lain, kecuali sebagai pengurus asosiasi industri BPR dan/atau lembaga pendidikan dalam rangka peningkatan kompetensi sumber daya manusia BPR dan sepanjang tidak mengganggu pelaksanaan tugas sebagai anggota Direksi BPR;
7.	bersedia memenuhi ketentuan yang mengatur mayoritas anggota Direksi tidak memiliki hubungan keluarga sampai dengan derajat kedua dengan sesama anggota Direksi atau anggota Dewan Komisaris;
8.	tidak memiliki saham sebesar 25% (dua puluh lima persen) atau lebih dari modal disetor pada Bank dan/atau menjadi pemegang saham mayoritas di lembaga jasa keuangan non bank, baik secara sendiri-sendiri maupun bersama-sama dengan anggota Direksi lainnya;
9.	tidak sedang menjalani proses hukum, proses penilaian kemampuan dan kepatutan, dan/atau sedang menjalani proses penilaian kembali karena terdapat indikasi permasalahan integritas, kelayakan/reputasi keuangan dan/atau kompetensi pada suatu LJK;
10.	berkomitmen terhadap pengembangan operasional BPR yang sehat;
11.	tidak melakukan dan/atau mengulangi perbuatan dan/atau tindakan yang menyebabkan yang bersangkutan termasuk sebagai pihak yang dilarang untuk menjadi Pihak Utama (bagi calon yang pernah dilarang sebagai Pihak Utama); dan
12.	bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan dan tidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun terhadap hasil penilaian kemampuan dan kepatutan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah selaku Pemegang Saham, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………………………….
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000
.............................................

SURAT PERNYATAAN
(Calon Dewan Pengawas PD BPR Bank Bapas 69 unsur Independen dan 
Calon Dewan Pengawas PD BPR BKK Muntilan)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a 	:	
Tempat dan tanggal lahir 	:	
Agama 	:	
Alamat 	:	
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1.	berkomitmen  untuk  mematuhi ketentuan  dan  peraturan perundang–undangan khususnya di bidang perbankan dan mendukung kebijakan OJK.
2.	tidak  pernah  dihukum  karena terbukti melakukan tindak pidana berupa:
a.	tindak pidana  di  Sektor Jasa Keuangan yang pidananya telah selesai dijalani dalam waktu 20 (dua  puluh)  tahun  terakhir sebelum dicalonkan.
b.	tindak  pidana  kejahatan yaitu  tindak pidana yang tercantum dalam  Kitab  Undang-undang Hukum Pidana (KUHP) dan/atau yang sejenis KUHP di luar negeri dengan  ancaman  hukuman pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih yang pidananya telah selesai dijalani dalam waktu 10 (sepuluh)  tahun  terakhir sebelum dicalonkan; dan/atau.
c.	tindak  pidana  lainnya  dengan  ancaman  hukuman  pidana penjara 1 (satu) tahun atau lebih,  antara  lain  korupsi, pencucian  uang,  narkotika/ psikotropika,  penyelundupan, kepabeanan, cukai, perdagangan orang,  perdagangan  senjata gelap,  terorisme,  pemalsuan uang, di bidang perpajakan, di bidang kehutanan, di bidang lingkungan  hidup,  di  bidang kelautan, dan perikanan, yang pidananya telah selesai dijalani dalam waktu 20 (dua puluh) tahun  terakhir  sebelum dicalonkan;
3.	tidak  sedang  dilarang  untuk menjadi Pihak Utama yang antara lain tercantum dalam DTL.
4.	tidak   memiliki  kredit  dan / atau pembiayaan macet;
5.	bukan pengendali, anggota Direksi, atau anggota Dewan Komisaris dari badan hukum yang mempunyai kredit  dan/atau  pembiayaan macet,
6.	tidak   pernah  dinyatakan  pailit dan/atau tidak pernah menjadi pemegang  saham,  pengendali, anggota  Direksi,  atau  anggota Dewan Komisaris yang dinyatakan bersalah  menyebabkan  suatu perseroan dinyatakan pailit dalam waktu  5  (lima)  tahun  terakhir sebelum dicalonkan.
7.	tidak merangkap jabatan sebagai:
a.	anggota  Dewan  Komisaris melebihi  yang  diperkenankan dalam ketentuan yang berlaku; dan/atau,
b.	anggota  Direksi  atau  Pejabat Eksekutif  pada  BPR,  BPRS dan/atau Bank Umum.
8.	bersedia memenuhi ketentuan yang mengatur mayoritas anggota Dewan Komisaris tidak memiliki hubungan  keluarga  atau  semenda  sampai dengan  derajat  kedua  dengan sesama anggota Dewan Komisaris atau anggota Direksi,
9.	bersedia memenuhi ketentuan yang mengatur  bahwa  Komisaris Unsur Independen  tidak  memiliki hubungan  keuangan, kepengurusan, kepemilikan saham, dan/atau  hubungan  keluarga dengan anggota Dewan Komisaris lainnya,  Direksi,  dan/atau pemegang saham pengendali atau hubungan  lain  yang  dapat  mempengaruhi kemampuan untuk bertindak Unsur Independen; (khusus bagi  calon Komisaris Unsur Independen).
10.	tidak  sedang  menjalani  proses hukum, tidak sedang menjalani proses penilaian kemampuan dan kepatutan  pada  suatu  LJK, dan/atau  tidak  sedang  dalam proses penilaian kembali karena terdapat  indikasi  permasalahan integritas,  kelayakan/reputasi keuangan,  dan/atau  kompetensi pada suatu LJK.
11.	berkomitmen    terhadap   pengembangan  operasional  BPR yang sehat.
12.	bersedia  untuk  mempresentasikan hasil pengawasan terhadap BPR apabila diminta oleh Otoritas Jasa Keuangan.
13.	tidak  melakukan  dan/atau mengulangi  perbuatan  dan/atau tindakan yang menyebabkan yang bersangkutan termasuk sebagai pihak yang dilarang untuk menjadi Pihak  Utama  (bagi  calon  yang pernah  dilarang  sebagai  Pihak Utama); dan
14.	bersedia  menerima  keputusan  hasil penilaian  kemampuan  dan kepatutan  dan  tidak  akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun terhadap hasil penilaian kemampuan dan kepatutan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Daerah selaku Pemegang Saham, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
……………………………….
Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000
.............................................